lunes, 18 de abril de 2011

Identifican una diana farmacológica para el asma crónico

  Investigadores del Instituto de Alergia e Inmunología de La Jolla en Estados Unidos han descubierto una nueva diana terapéutica para el tratamiento del asma crónico. Los resultados de su trabajo se publican en la edición digital de la revista 'Nature Medicine'.

   Los autores han descubierto que el bloqueo de la proteína LIGHT de las células inmunes en los pulmones evita la remodelación de las vías respiratorias en un modelo de ratón de asma. El estudio sugiere que utilizar como diana este mecanismo podría evitar los problemas respiratorios que se desarrollan debido a la remodelación de las vías respiratorias asociadas al asma.
   Los pacientes con asma grave exhiben inflamación crónica en los pulmones que conduce a la remodelación de las vías respiratorias, fibrosis y menor funcionamiento pulmonar. A pesar del control de la inflamación de las vías respiratorias, las terapias actuales utilizadas para tratar el asma tienen poco efecto sobre la remodelación.
   Los investigadores, dirigidos por Michael Croft, han descubierto que la proteína LIGHT se expresa en las células inmunes activadas tras la exposición a alérgenos de los ácaros del polvo del hogar y que promueve la remodelación de las vías respiratorias.
   El bloqueo genético y mediado por anticuerpos de LIGHT evitó la remodelación y disminuyó el funcionamiento pulmonar como resultado de la exposición a alérgenos, sin alterar el influjo de células inmunes a los pulmones.

El uso de bisfosfonatos aumenta el riesgo de fracturas atípicas de fémur

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), dependiente del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, ha remitido una nota informativa a los profesionales sanitarios alertando del riesgo de fracturas atípicas de fémur con el uso de bisfosfonatos, según las conclusiones de una investigación de la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés).

   Según asegura el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP, según sus siglas en inglés) de este organismo internacional, el balance beneficio-riesgo de estos medicamentos se mantiene favorable en sus indicaciones autorizadas.
   No obstante, los estudios epidemiológicos realizados han confirmado una relación causal entre el uso de bisfosfonatos y la aparición de fracturas, que se incrementaría con la duración del tratamiento, por lo que recomiendan que se incluya tal advertencia en las fichas técnicas y prospectos de estos medicamentos.
   Además, han determinado una serie de recomendaciones para los profesionales sanitarios, insistiendo en la necesidad de examinar ambas extremidades en pacientes tratados con bisfosfonatos que puedan presentar una fractura atípica femoral, ya que frecuentemente son bilaterales.
   Del mismo modo, y en caso de que se sospeche la aparición de estas fracturas, proponen valorar la suspensión del tratamiento con el bisfosfonato en base a la situación clínica del paciente, reevaluando en todo caso a todos los pacientes para analizar si es necesario continuar con el tratamiento, particularmente a aquellas que llevan más de cinco años con el mismo.
   Pese a que el riesgo de aparición de estas fracturas es bajo --una por cada 100 fracturas femorales que previene este tratamiento--, se observa que pueden presentarse sin un traumatismo previo o siendo este mínimo, y pueden aparecer semanas o meses antes de una fractura completa de fémur.
   El mecanismo por el que los bisfosfonatos producirían este tipo de fracturas no está bien determinado, aunque se prevé que podría estar relacionado con la supresión del recambio óseo que producen los bisfosfonatos.
   La información procedente de las notificaciones espontáneas de sospechas de reacciones adversas indica que, si bien una gran mayoría de los casos se notifican en relación con el uso de alendronato en osteoporosis, también se han notificado casos con otros bisfosfonatos utilizados en esta misma indicación.
   Junto a esto, aunque en mucha menor medida, también se han notificado casos relacionados con el uso de bisfosfonatos en indicaciones oncológicas y en enfermedad de Paget, aunque los datos son muy escasos en cuanto a la aparición de fracturas atípicas en localizaciones diferentes al fémur.
   Por otro lado, tampoco se han establecido factores de riesgo específicos para este tipo de fracturas, aunque se ha propuesto como principal factor el tratamiento prolongado con bisfosfonatos (si bien se han observado algunos casos en tratamientos cortos).
   Otros posibles factores de riesgo propuestos incluyen tratamientos concomitantes, en particular glucocorticoides o inhibidores de la bomba de protones, presencia de comorbilidad como diabetes mellitus o artritis reumatoide y posibles factores genéticos.
   Los principios activos incluidos en el grupo de los bisfosfonatos comercializados en España son alendronato, clodronato, etidronato, ibandronato, pamidronato, risedronato, tiludronato y zolendronato.

Acuerdo marco para una respuesta rápida ante futuras pandemias de gripe

Los miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han logrado, tras una semana de negociaciones, firmar un acuerdo sobre un marco para asegurar que, en caso de pandemia, estos países puedan compartir muestras de virus de la gripe y así agilizar su respuesta de protección a la salud pública. 

   Este nuevo marco de actuación, que será presentado en mayor por la Asamblea de la OMS para su aprobación, incluye ciertos sistemas de cobertura legal para la OMS, los laboratorios nacionales relacionados con la gripe en todo el mundo e industria, tanto en los países desarrollados como en los que están en desarrollo.
   Asegurando que los papeles y obligaciones entre los jugadores principales están mejor establecidos que en el pasado -- incluidos a través del uso de contratos--, el marco podría ayudar a aumentar y agilizar el acceso a las vacunas esenciales, los antivirales y a los 'kits' de diagnóstico, sobre todo en los países más pobres.
   Además, este marco podría poner al mundo en una mejor posición ante gripe estacional y frente a tratamientos para potenciales pandemias,  como la del virus H5N1, porque algunas actividades clave podrían comenzar antes de que aparezca la próxima pandemia, como un mayor refuerzo a la fuerza de los laboratorios y la vigilancia y la contribución de los miembros de la industria.
   Durante un brote de gripe, conocer la composición exacta del virus que lo está provocando es crucial para controlar el avance de la enfermedad, saber cuál es el potencial del virus para causar la pandemia y crear vacunas que salven vidas, sí como otros beneficios tecnológicos.
   Sin embargo, los países en desarrollo tienen con frecuencia un acceso limitado a estas vacunas por diferentes razones, como no tener su propia capacidad de fabricación de estos productos, que los recursos globales sean limitados o que las vacunas, como ocurre con frecuencia, sean demasiado caras.
   Según ha destacado la directora general de la OMS, la doctora Margaret Chan, "se ha recorrido un largo camino para llegar a este acuerdo, pero el resultado final supone un importante victoria para la salud pública". "Esto ha reforzado mi creencia de que la salud global en el siglo XXI depende de los gobiernos y de partes interesadas clave, como la sociedad civil y la industria", dice.
   Para el subdirector General de Seguridad Sanitaria y Medio Ambiente de la OMS, Keiji Fukuda, "este marco de trabajo proporciona una aproximación global mucho más coherente y unificada para asegura que los virus de la gripe están disponibles para que el sistema de la OMS para la monitorización de desarrollo de productos clave, como vacunas, antivirales e información científica mientras que, al mismo tiempo, asegura un acceso más equitativo de los países pobres a estos beneficios".

Descubren un mecanismo de regulación que controla el virus del sida

La variación en la expresión de la molécula HLA-C, que se asocia con el control del VIH, está regulada por un microARN, según un estudio del Instituto Nacional del Cáncer en Frederick (Estados Unidos) que se publica en la edición digital de la revista 'Nature'. Este descubrimiento podría conducir a nuevos métodos de manipulación del sistema inmune en el tratamiento de la enfermedad humana.

   El HLA-C es una molécula con un importante papel en el sistema inmune. Una variante de HLA-C producida por un polimorfismo de nucleótido simple (SNP, según sus siglas en inglés), conocido como -35 SNP, se ha asociado con la carga de VIH y la progresión del Sida. Sin embargo, se desconoce el mecanismo que subyace a su expresión variada.

   Los investigadores, dirigidos por Mary Carrington, sugieren que -35 SNP es un marcador de otro polimorfismo en la región 3' sin traducir del gen que afecta a la expresión del HLA-C.
   Los autores muestran que la variación en esta región regula la unión del microARN que afecta a los niveles de varios alelos de HLA-C. Los datos por ello indican que el microARN podría tener un importante papel en el control del VIH a través de la regulación de HLA-C.

El diagnóstico genético permite prever la aparición de glaucoma congénito

En el marco del Congreso que ha celebrado estos días en Valencia la Sociedad Oftalmológica de la Comunidad Valenciana, se ha presentado un estudio en el que se muestra que un tercio de los pacientes con glaucoma congénito primario diagnosticados en España son portadores de mutaciones en el gen CYP1B1, principal causa genética de esta enfermedad.

   El glaucoma congénito, que aparece en 1 de cada 10.000 nacimientos en la población occidental, se caracteriza por el aumento de la presión ocular en el ojo. Se trata de una  neuropatía óptica muy grave que frecuentemente presenta una herencia autosómica recesiva y es una causa importante de ceguera infantil.
   Los síntomas pueden ser fácilmente detectados por los padres ya que se presenta en forma de fotofobia y lagrimeo, y en ocasiones con opacidad en la córnea, por lo que los expertos han resaltado la importancia de acudir al médico en caso de observarlos ya que el diagnóstico se realiza con una simple toma de tensión ocular.
   Según la doctora Marina Marco "el diagnóstico prenatal es muy complicado ya que el feto no presenta ninguna anomalía anatómica, y en caso de que se presente, (un ojo visiblemente más grande) se detectaría en estados muy avanzados de gestación."
   El hecho de que el sistema no funcione correctamente provoca que al nacer el recién nacido presente las córneas muy grandes y con falta de transparencia.
   El estudio genético de los pacientes que padecen glaucoma congénito permite ofrecer consejo genético en dos niveles. Por una parte, en el caso de las familias con niños afectados permite rastrear las alteraciones genéticas en la familia, valorando el riesgo de aparición de nuevos casos, haciendo un diagnóstico temprano antes de que aparezcan los síntomas.
   Por otra parte, a los afectados en edad adulta les permite conocer las posibilidades de tener hijos con la patología de acuerdo con el perfil genético de sus parejas, así como el diagnóstico precoz de los posibles nuevos casos.
   Tal como ha puesto de manifiesto el doctor Julio Escribano, catedrático de genética de la Universidad de Castilla La Mancha "los avances metodológicos recientes en el campo de la genética, como la secuenciación masiva de ADN, que permite analizar el genoma completo de un individuo de forma rápida muestran un panorama prometedor. Mejorar el diagnóstico temprano facilitará la identificación de nuevas dianas terapéuticas y permitirá la aparición de nuevos tratamientos".
   Por su parte el doctor Douglas Reeh ha presentado una novedosa técnica para el tratamiento del glaucoma que todavía no se realiza en España y que se caracteriza por ser muy poco invasiva. Se trata de una microcirugía que consigue devolver la capacidad de filtrado y, por tanto el control de la presión, a los sistemas dañados del ojo.  Asimismo  Konrad Schargel ha desarrollado su conferencia entorno a la Canaloplastia, una técnica quirúrgica que ha demostrado una alta eficacia.
   El especialista Gonzalo Muñoz ha mostrado los beneficios de la Esclerectomía Profunda No perforante, una de las menos invasivas en el tratamiento del glaucoma. En concreto ha abordado la aplicación del láser de CO2 a esta técnica  que sustituye la disección manual haciéndola más precisa y sencilla. El resultado es una disminución de de las complicaciones en la intervención gracias a la mayor precisión del láser y  una importante simplificación de una cirugía que en palabras del oftalmólogo "ahora está al alcance de cualquier cirujano".

Problemas genéticos no hereditarios pueden causar discapacidad intelectual

Las mutaciones en un grupo de genes asociado con la actividad cerebral pueden causar, con frecuencia, discapacidad intelectual, según un estudio dirigido por científicos afiliados con la Universidad de Montreal, en Canadá, y el Centro de Investigación del Centro Hospitalario Universitario Sainte-Justine. 
 
La discapacidad intelectual es un problema severo que afecta a entre el 1 y el 2 por ciento de los niños de todo el mundo. A menudo se atribuye a causas genéticas, pero los genes específicos implicados son desconocidos en su mayoría.
Según explica el autor 'senior' de este estudio, Jacques Michaud, "los genes identificados juegan un importante papel en la sinapsis nerviosa, las estructuras que permiten a las células cerebrales transferir información de forma rápida".
"Estos descubrimientos indican que, en este caso, la discapacidad intelectual aparece porque se produce una interrupción en la comunicación de las células nerviosas", dice.
Algunas discapacidades intelectuales están asociadas a anormalidades físicas que indican la existencia de graves anormalidades genéticas. Sin embargo, en otros casos, las discapacidades no están asociadas con rasgos físicos obvios. "Nuestro objetivo era estudiar a los pacientes sin síndrome", señala Michaud.
Así, Michaud, junto a los científicos del 'Synapse to Disease Project', analizaron el ADN de pacientes para identificar mutaciones no hereditarias que fueran de reciente formación, lo que se conoce como mutaciones 'novo'. Analizaron 197 genes sinápticos e identificaron mutaciones 'novo' en 10 de 95 pacientes.
Estudios posteriores indicaron que todas estas mutaciones afectaban a la comunicación entre células nerviosas, lo que llevó al equipo a concluir diciendo que, al menos dos terceras partes de las mutaciones eran la causa definitiva de este trastorno.
Para el coautor de este trabajo, Guy Rouleau, "estos descubrimientos se alinean con los de otros trabajos previos que demostraron que las mutaciones 'novo' juegan un papel muy importante en desórdenes como el autismo o la esquizofrenia".
"Nuestro estudio indica que una gran parte de casos de discapacidad intelectual tienen un origen genético, pero que no son hereditarias. Estos descubrimientos podrían llevar a mejorar el diagnóstico" de estas enfermedades, concluye.

La FDA aprueba el uso de 'Actemra' como tratamiento de la artritis idiopática juvenil

La Agencia Americana del Medicamento (FDA, en sus siglas en inglés) ha autorizado el uso de tocilizumab, comercializado por Roche con el nombre de 'Actemra', como tratamiento de la artritis idiopática juvenil sistémica en fase activa en monoterapia o en combinación con metotrexato.
 
Este fármaco, que en Europa se conoce como 'RoActemra', es el primer medicamento aprobado en Estados Unidos para esta enfermedad, una forma rara de artritis que afecta a los niños y cuyo pronóstico a largo plazo es el peor de este grupo de patologías en la niñez.
La aprobación se ha basado en los datos positivos del estudio Tender en fase III, cuyos resultados han mostrado que el 85 por ciento de los niños tratados con 'Actemra' experimentaron una mejora del 30 por ciento en los síntomas de la enfermedad, al tiempo que no presentaron fiebre después de 12 semanas de tratamiento, en comparación con el 24 por ciento de los niños que recibieron placebo.
Además, los autores de la investigación no detectaron problemas inesperados relacionados con la seguridad del fármaco, mientras que los efectos secundarios más frecuentes fueron infección del tracto respiratorio superior, dolor de cabeza, nasofaringitis y diarrea, con una incidencia no superior al 5 por ciento en todos los casos.
"La aprobación de la FDA supone un importante avance en el tratamiento de esta artritis", según ha destacado el director médico y jefe de Desarrollo Global de Roche, Hal Barron, ya que ofrecerá "una nueva opción terapéutica para tratar esta enfermedad tan difícil".

Un comité de la FDA recomienda 'Afinitor' contra tumores neuroendocrinos de origen pancreático

El Comité Asesor de fármacos oncológicos (ODAC, según sus siglas en inglés) de la Agencia Americana del Medicamento (FDA, también en inglés) ha recomendado la aprobación de everolimus, fármaco de Novartis cuyo nombre comercial es 'Afinitor', para el tratamiento de pacientes con tumores neuroendocrinos (NET) avanzados de origen pancreático. 

La recomendación se produjo después de la presentación de los datos del programa RADIANT, cuyo ensayo fase III ha demostrado que dicho fármaco produce una mejoría estadísticamente significativa de la supervivencia libre de progresión, en comparación con placebo.
La FDA puede pedir consejo a sus comités asesores, aunque las recomendaciones no son de obligado cumplimiento. Por ello, y según reconoce el presidente de Novartis, Hervé Hoppenot, el objetivo es "trabajar con la FDA cuando complete su revisión" a fin de obtener la aprobación definitiva.
A principios de este año, la FDA otorgó a 'Afinitor' la designación de revisión prioritaria para la solicitud e indicación propuesta para el tratamiento de NET avanzados de origen gastrointestinal (GI), pulmonar y pancreático. En respuesta a la recomendación de la FDA, Novartis modificó la indicación propuesta en un principio para enfocarla en pacientes con un solo tipo específico de NET, aquellos avanzados de origen pancreático.
Cuando estos tumores pancreáticos se convierten en avanzados porque se han extendido a otras partes del cuerpo, se consideran agresivos y difíciles de tratar.
El problema, según informa la compañía, es que aproximadamente al 60 por ciento de estos pacientes son diagnosticados en estadíos avanzados de la enfermedad, cuando la tasa de supervivencia a los cinco años es del 27 por ciento.

Las bebidas azucaradas artificialmente no elevan el riesgo de diabetes

La soda dietética y otras bebidas azucaradas de forma artificial no elevan las posibilidades de desarrollar una diabetes, según un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Harvard, en Estados Unidos, y publicado en la revista especializada 'The American Journal of Clinical Nutrition'. 

Anteriores trabajos sugerían que las personas que consumen soda dietética de forma regular podrían ser más propensas a desarrollar diabetes que aquellas que rechazan tomar bebidas azucaradas de forma artificial. Sin embargo, los últimos estudios indican que este vínculo es consecuencia de otros factores comunes tanto a la soda de dieta como a los diabéticos, incluido tener problemas de sobrepeso.
Para llegar a esta conclusión, el investigador Frank Hu, uno de los autores de este trabajo, y el resto del equipo analizaron los datos de más de 40.000 hombres que fueron seguidos durante 20 años, entre 1986 y 2006.
Durante este periodo de tiempo, los pacientes rellenaron regularmente cuestionarios sobre su estado de salud y sus hábitos alimenticios, incluidos cuántas consumiciones de soda normal y de dieta y otras bebidas consumían a la semana. Cerca del 7 por ciento de estos hombres fueron diagnosticados con diabetes en algún momento del estudio.
Los hombres que consumieron más bebidas azucaradas, cerca de una consumición al día de media, eran un 16 por ciento más propensos a ser diagnosticados de diabetes que aquellos hombres que nunca habían tomado este tipo de productos.
Este vínculo se debía, sobre todo, a la soda y otras bebidas carbonatadas. No obstante, las bebidas azucaradas no carbonatadas con sabor a frutas, como la limonada, no mostró vínculos con un mayor riego de que apareciera una diabetes.
Cuando no se tomaba ningún otro factor en cuenta, los hombres que bebían un montón de soda de dieta y otras bebidas dietéticas tenían también más probabilidades de desarrollar diabetes. No obstante, una vez que se tomaban en cuenta el peso de paciente, su presión sanguínea y el colesterol, estas bebidas no parecían estar relacionadas con el riesgo de diabetes.
Por su parte, beber café a diario, tanto normal como descafeinado, está vinculado a un menor riesgo de desarrollar diabetes, quizá por los antioxidantes o vitaminas y minerales que contiene este producto.
Según Hu, "existen múltiples alternativas a la soda normal" y la soda dietética "no es, quizá, la mejor alternativa". No obstante, añade, "su consumo moderado no va a tener ningún efecto perjudicial apreciable".

Se inicia la fase III del desarrollo clínico del nuevo antitumoral 'Tivantinib'

La farmacéutica japonesa Daiichi Sankyo ha comenzado el reclutamiento de pacientes europeos para el inicio de un estudio fase III con el inhibidor del receptor c-MET de la tirosin quinasa tivantinib, fármaco todavía en desarrollo para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico avanzado. 

El estudio, conocido como MARQUEE, será aleatorizado y doble ciego, y en principio está previsto que participen 988 pacientes de más de 150 centros de Europa, Estados Unidos, Canadá, Australia y Latinoamérica.
En la investigación se analizará el uso de este nuevo fármaco combinado con erlotinib, comparándolo con el uso de placebo más erlotinib, en pacientes que ya habían recibido un tratamiento previo frente al cáncer de pulmón no microcítico.
El objetivo primario de la investigación será evaluar la supervivencia global en los pacientes "en intención de tratar", pero entre los objetivos secundarios está el análisis de la supervivencia global en el subgrupo de pacientes con receptor nativo del factor de crecimiento epitelial, el tiempo que los pacientes ITT viven sin experimentar que su enfermedad empeora (progresión libre de enfermedad) y establecer la seguridad de la terapia con tivantinib en combinación con erlotinib.
El carcinoma pulmonar es uno de los cánceres más comunes y con mayor mortalidad, tanto en hombres como en mujeres, y entre sus variantes el no microcítico es el más habitual, ya que supone un 85 por ciento del total de casos.
"Ya hemos empezado a reclutar pacientes en Europa y esperamos que los resultados sean consistentes con los obtenidos en la fase III del estudio con tivantinib", según ha explicado el presidente de Daiichi Sankyo Pharma Development, Glenn Gormley.

Los trastornos de la voz afectan a entre un 20 y un 80% de docentes

Entre un 20 y un 80 por ciento de los docentes presentan a lo largo de su vida trastornos de la voz, además de que alrededor de un 55 por ciento de los pacientes que padecen disfonía tienen también reflujo laringofaríngeo, según revela expertos del 'Laboratorio de la Voz' de la Unidad de Voz de Otorrinolaringología del Hospital Virgen Macarena, de Sevilla.

Según especialistas de esta unidad, que han recordado que este pasado sábado se celebró el Día Mundial de la Voz, las alteraciones de la voz, lo que se conoce como disfonía, son mayoritariamente prevenibles si se tiene conciencia del mal uso o abuso de la voz, del daño que causa el tabaco y de la influencia de los estados anímicos.
Así, el especialistas en cirugía endocrina cervical del Macarena Antonio Jiménez ha apuntado, entre los principales factores de riesgo que existen entre los profesionales que utilizan la voz, el ruido de fondo, la mala acústica del ambiente, una distancia amplia al hablar, la calidad deficiente del aire ambiental (sequedad, polvillo), los malos hábitos posturales en el trabajo el tiempo e intensidad por hablar y cantar.
Además, expertos del Virgen Macarena también han aludido al grupo de riesgo de la población infantil, ya que se estima que entre un seis y un nueve por ciento de los menores presentan alteraciones de la voz, en su mayoría en relación con el abuso o mal uso de la misma.
La lesión orgánica más frecuente en la infancia son los nódulos vocales, pese a que éstos afectan fundamentalmente a mujeres en la tercera década de la vida y con mayor prevalencia en los profesionales de la voz.
Si bien muchas disfonías van a requerir una intervención quirúrgica, los especialistas sostienen que son más las que se van a beneficiar de la combinación de tratamientos médicos y foniatría, recurriendo muchas veces a la logopedia para aprender a hablar correctamente.

Un nuevo medicamento alivia los síntomas de la alergia y la congestión durante 24 horas

El grupo farmacéutico MSD ha lanzado el 'Clarityne Plus', un antihistamínico de doble acción, que alivia los síntomas de la alergia y la congestión, que dura 24 horas, de venta sin receta en farmacia. 

Según informa la compañía, a la fórmula habitual compuesta por loratadina, eficaz para tratar los síntomas característicos de la alergia, ha añadido pseudoefredina sulfato para la congestión nasal.
"Los pacientes con rinitis alérgica podrán aliviar sus síntomas de manera eficaz gracias a la rápida acción, y larga duración, de 'Clarityne Plus', ya que un solo comprimido de liberación prolongada en una sola toma, en cualquier momento del día, sin necesidad de acompañarlo de comida, es el primero que proporciona un alivio sintomático durante 24 horas y sin producir somnolencia", explican.
En España, recuerdan, un 25 por ciento de la población tiene alergia, y, al menos, el 70 por ciento presenta síntomas durante más de tres meses al año y, uno de cada cuatro, manifiesta rinitis alérgica que interfiere en su vida cotidiana.
Por otra parte, señalan que, además de utilizar el tratamiento más adecuado, es recomendable consultar con el especialista un mes antes de la fecha crítica; mantener las ventanas cerradas por la noche, así como ventilar las habitaciones a primera hora de la mañana; evitar excursiones a zonas con mucha vegetación; no hacer ejercicio en parques o jardines; evitar tener flores en casa; si el día está seco y caluroso, permanecer en casa con las ventanas cerradas; darse un baño por la noche enjuagando bien el cabello; y elegir vacaciones en la playa en lugar de en la montaña.