sábado, 2 de mayo de 2020

Cinco manifestaciones del coronavirus en la piel


LONDRES.- Erupciones similares a sabañones en zonas acrales (19%), erupciones vesiculosas (9%), lesiones urticariformes (19%), erupciones máculo-pápulosas (47%) y livedo-reticularis o necrosis (6%), según ha puesto de manifiesto el estudio ‘Covid-Piel’, puesto en marcha hace tres semanas por un grupo de dermatólogos españoles, y en el que, por ahora, se han analizado 375 casos.

Según este trabajo, cuyos resultados han sido publicados en la revista ‘British Journal of Dermatology’ y que ha recibido el apoyo de la Academia Española de Dermatología y Venereología, las manifestaciones cutáneas se pueden clasificar en estos cinco patrones asociados a un pronóstico específico de la infección por Covid-19.
En concreto, las erupciones acrales similares a sabañones (manos y pies) aparecían como áreas de eritema o violáceas, vesículas y pústulas. Este tipo de lesiones se detectó en el 19 por ciento de los casos, en pacientes más jóvenes, en las etapas tardías del proceso COVID-19, con una duración de 12,7 días y estaban asociados a un pronóstico menos grave.
Las erupciones vesiculosas, detectadas en el 9 por ciento de los casos, se han visto principalmente en el tronco. Consistían en pequeñas vesículas monomórficas (lesiones muy similares entre ellas) a diferencia de las que aparecen en la varicela que son polimórficas. En ocasiones asentaban en las extremidades y podían tener contenido hemorrágico, agrandarse o diseminarse.
El estudio ha mostrado que este tipo de manifestación se asocia a una gravedad intermedia y es más frecuente en pacientes de edad media. De hecho, suelen durar unos diez días y aparecer junto con los síntomas generales, en ocasiones antes que ellos.

Otras lesiones

Las lesiones urticariformes, el tercer tipo de patrón, se han registrado en el 19 por ciento de los casos, se han visto principalmente en el tronco o dispersas por el cuerpo, en algún caso en las palmas de las manos. Su duración media es de 6,8 días, suelen producir intenso picor y se han observado en pacientes más graves y con más frecuencia han aparecido al mismo tiempo que otros síntomas vinculados a la Covid-19.
Máculo-pápulas, las manifestaciones más frecuentes, fueron detectadas en el 47 por ciento de los casos, el cuadro dermatológico es con frecuencia similar al de otras infecciones víricas. En ocasiones muestras patrones específicos, cómo la distribución peri-folicular, o similar a pitiriasis rosada o eritema multiforme. Duran 8 o 9 días de media y también se han visto en pacientes más graves.
Por último, las lesiones que orientan a obstrucción vascular, cómo la livedo-reticularis y la necrosis, se han encontrado en el 6 por ciento de los casos. Se trata de unas marcas en la piel que recuerdan a una red, antes eran típicas por el uso de braseros, y que han aparecido en los pacientes de más edad y más graves (en este grupo se registró un 10% de mortalidad). Los pacientes mostraron grados diferentes de afectación, incluyendo áreas de isquemia acral o en el tronco.
“Lo que hemos visto, además de categorizar las manifestaciones cutáneas en cinco grupos, es un gradiente de enfermedad, de menos grave en los casos donde había pseudo-sabañones a más graves en pacientes con lesiones livedo-reticularis, que presentaban más casos de neumonía, ingresos hospitalarios y necesidad de atención en cuidados intensivos”, ha explicado el director de la Unidad de Investigación de la AEDV, Ignacio García-Doval.
Hay que tener en cuenta, señala el estudio, que no se puede descartar que existan otras causas detrás de algunas de estas manifestaciones cutáneas, sobre todo en el caso de las lesiones urticariformes o en las máculo-pápulas, que pudieran tener otras causas, como las reacciones a alguno de los muchos fármacos que han recibido.

Cerca del 70% de los pacientes podría desarrollar anticuerpos protectores

MADRID.- El Grupo de expertos Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) para el análisis del diagnóstico microbiológico del Covid-19 expone en un documento que, tras conocer los primeros estudios realizados en pacientes, “existe evidencia científica para pensar que un elevado número de los pacientes con Covid-19 desarrollan anticuerpos protectores”, concretamente señalan que aproximadamente podría ser el 70 por ciento.

“Esto no deja de ser una estimación, es una enfermedad que llevamos cuatro meses conociendo y la información sobre la producción de anticuerpos es muy escasa”, aclara a Europa Press la doctora Esther Calbo, portavoz de la SEIMC, quien recuerda que la información que hay actualmente sobre el covid-19 es “dinámica”, y, por tanto, hay que “contextualizarla” teniendo en cuenta los datos que existen.
De todos modos, en caso de que algunos pacientes desarrollen anticuerpos protectores no todos tendrán la misma inmunidad frente a este coronavirus. “La inmunidad dependerá de varios factores”, explica la doctora Calbo, quien destaca que la capacidad de armar una respuesta inmune del sujeto que padece la infección depende entre otros factores de su edad, sus patologías previas o el tipo de infección.
“No es homogéneo, no todos tenemos la misma capacidad de montar una respuesta inmune. Hay pacientes asintomáticos que han sufrido la infección sin desarrollar síntomas y en este grupo todavía nadie ha mirado cuál es su respuesta”, advierte la experta.
Entonces, a la pregunta de si las personas con anticuerpos frente a SARS-CoV-2 están inmunizadas, “la información de la que disponemos hace pensar que lo más probable es que los anticuerpos sean neutralizantes, es decir que realmente eviten la infección”, señala remarcando que no es más que su opinión, ya que aún hay que analizar múltiples factores y actualmente se dispone de poca información.
El mismo documento de la SEIMC advierte de que la posibilidad de inmunización en los pacientes debe de tomarse con precaución cuando se traslada a la población en general y a los diferentes colectivos, incluyendo los profesionales sanitarios. Principalmente, es en el de los profesionales sanitarios donde entienden que deben ser más “prudentes”, sobre todo a la hora de recomendar la ubicación de los profesionales en función del resultado de los test serológicos y, por ello, es recomendable mantener el principio de la utilización de los EPI y de control de infección para todos sus integrantes pese a los resultados de los test serológicos.
La estimación de la SEIMC se basa en dos estudio. El primero, publicado en ‘Nature’, donde se consiguieron muestras secuenciales de suero en 9 pacientes después de dos semanas del inicio de los síntomas, todos mostraron anticuerpos neutralizantes, con títulos que no sugirieron ninguna correlación con el curso clínico. Un segundo estudio, aún en fase preliminar, ha observado que el setenta por ciento de los pacientes analizados- de un total de 175- mostraron títulos altos de anticuerpos neutralizantes (AcN).
Con la evidencia científica disponible actualmente, señala con cautela la experta, los estudios apuntan a la cifra de un 70 por ciento de pacientes con anticuerpos protectores, pero, apostilla, “cuando se hagan estudios con miles de pacientes podremos dar ese porcentaje que todos deseamos conocer”.

Por qué se cree en la protección frente a la reinfección

El desarrollo de la inmunidad a un patógeno a través de una infección natural es un proceso de varios pasos que generalmente se lleva a cabo durante 1-2 semanas. El cuerpo responde a una infección viral de inmediato con una respuesta innata no específica en la que los macrófagos, los neutrófilos y las células dendríticas ralentizan el progreso del virus e incluso pueden evitar que cause síntomas.
Esta respuesta no específica es seguida por una respuesta adaptativa donde el cuerpo produce anticuerpos que se unen específicamente al virus. Estos anticuerpos son proteínas llamadas inmunoglobulinas. El cuerpo también produce células T que reconocen y eliminan otras células infectadas con el virus. Esto se llama inmunidad celular. Esta respuesta adaptativa combinada puede eliminar el virus del cuerpo y, si la respuesta es lo suficientemente fuerte, puede prevenir la progresión a una enfermedad grave o la reinfección por el mismo virus.
Hay que tener en cuenta que el sistema inmunitario puede neutralizar los virus bloqueando la penetración o decapsidación del virus o agregando partículas del vírus. Estos procesos previenen la infección posterior pero no eliminan el ácido nucleico, que se degrada lentamente con el tiempo.
Si al realizar un test se detectan anticuerpos IgG, lo que se indica es que hay respuesta de linfocitos T (que son los que coestimulan a los linfocitos B en la producción de anticuerpos). “Está respuesta de linfocitos T se acompaña hasta el momento en todos los virus de la familia del SARSCoV-2 de una respuesta citotóxica por parte de estos”, lo que podría es un primer apoyo a la posibilidad de que haya anticuerpos protectores.

Pasaporte de inmunidad ¿Sí o no?

Algunos gobiernos, y en el caso de España, algunas Comunidades Autónomas, han sugerido que la detección de anticuerpos contra el SARS-CoV-2, podría servir como base para un ‘pasaporte de inmunidad’ o ‘certificado libre de riesgos’ que permitiría a las personas viajar o volver a trabajar asumiendo que están protegidos contra la reinfección.
Sin embargo, actualmente, como señala la SEIMC y organismos Internacional como la Organización Mundial de la Salud (OMS), no hay evidencia de que las personas que se hayan recuperado de COVID-19 y tengan anticuerpos estén protegidas de una segunda infección. Y si no hay evidencia clara, el problema es que si las población asume que es inmune a una segunda infección porque han recibido un resultado positivo pueden ignorar los consejos de salud pública. Por lo tanto, tal y como señala la OMS, “el uso de dichos certificados puede aumentar los riesgos de transmisión continua”.
La doctora admite que en este momento hay dos corrientes de pensamiento, una a favor del ‘carnet inmunológico’ y otra en contra, dentro de la que ella se posiciona. La suya es una corriente “un poco más cautelosa” que apoya un mayor conocimiento de los test serológicos antes de “pontificar” que un paciente positivo se un paciente inmunizado. “Hay que determinar muy bien la especificidad y sensibilidad de cada metodológicas antes de poder llegar a conclusiones firme frente individuos particulares”, afirma.
“Dado que los test se están validando a día de hoy, no conocemos bien del todo su sensibilidad, ya que está dando falsos negativos, ni su especificidad, que hace referencia a que da falsos positivos. Su especificidad es poco conocida porque no hemos hecho estudios con sueros de pacientes con otros coronavirus endémicos que circulan en invierno y nos causa un resfriado común. Puede ser que un resultado positivo traduzca una exposición a otro coronavirus. Esto que es biológicamente posible no lo hemos estudiado”, amplia la experta.
La SEIMC, en colaboración con el Centro Nacional de Microbiología, está recabando información sobre las validaciones que se han realizado en los diversos laboratorios de microbiología clínica de hospitales españoles con la finalidad de disponer de un repositorio con información fácilmente accesible de datos de sensibilidad y especificidad de diversos kits de detección de anticuerpos.

COVID-19: el diablo está en los síntomas leves / Aser García Rada *

Dicen que el diablo está en los detalles. En relación a la COVID-19, un reciente editorial en The BMJ explica cómo al centrar nuestra atención solo en los casos con tos, fiebre o dificultad respiratoria, dejamos de identificar a personas con “manifestaciones inusuales, como pacientes sin síntomas respiratorios o solo síntomas muy leves”.

Al igual que hasta ahora la atención informativa se ha enfocado en su impacto en los hospitales y en las cifras de personas fallecidas, gran parte de la investigación se ha dirigido a conocer la clínica de los casos graves, su manejo en las UCI o los factores que pronostican una peor evolución.

Aun con muchas lagunas, ya sabemos que el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, causante de esta enfermedad, daña no solo los pulmones y el aparato respiratorio, sino la mayoría de órganos y sistemas, como el cerebro, los riñones, el hígado, el aparato digestivo, el sistema inmunológico, la coagulación de la sangre, o el corazón y los vasos sanguíneos, en cuya afectación parece estar una de las claves de sus efectos en el cuerpo.

También conocemos que su rápida dispersión se debe a una abrumadora facilidad para transmitirse desde personas que no tienen síntomas (asintomáticas), desde las que los van a tener en unos pocos días (presintomáticas), o desde las que tienen síntomas leves.

La experiencia de los centros de salud

De forma similar a la amplia variedad clínica de los casos graves, el rango de los posibles síntomas leves y moderados es muy extenso. Tanto que, como vemos en los centros de salud, desde donde llevamos dos meses siguiendo a estos pacientes, pueden pasar desapercibidos.

Además de tos, fiebre o dificultad respiratoria, que pueden no manifestarse, otros síntomas posibles son diarreas, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, dolor de garganta, dolor de cabeza, dolor u opresión en el pecho, mareos, mocos, afonía, escalofríos, malestar, dolores musculares, urticarias (reacciones en la piel) y otras lesiones cutáneas, pérdida del olfato o del gusto, conjuntivitis, etc. Solos, o en cualquier combinación e intensidad, durante un puñado de días o extendiéndose varias semanas.

La mayoría de ellos son posibles tanto en adultos como en niños y, en ocasiones, empeoran de nuevo tras algunas semanas de mejoría, como si el virus volviera a coger fuerza de pronto en algunas personas.

Los niños que presentan síntomas suelen tenerlos más leves, de menor duración, tienen menos tos o fiebre que los adultos y una frecuencia elevada de síntomas digestivos, como la pérdida de apetito, los vómitos, o la diarrea. Los que necesitan ingreso hospitalario, tanto en planta como en UCI, son una minoría. Incluso la alerta reciente sobre algunos casos infantiles graves de shock sospechosos de estar vinculados a esta patología resultan, de momento, muy excepcionales.

A mediados de marzo empezamos a constatar que la pérdida repentina del olfato es frecuente en adultos y que, en ocasiones, aparece como único síntoma. A finales de mes y mediante comunicaciones informales de médicos italianos a través de redes sociales, comenzamos a relacionar con esta enfermedad la presencia de ciertas lesiones en la piel, como una especie de sabañones en pies y manos, o urticarias similares a las de algunas alergias. En mi limitada experiencia, estas lesiones parecen darse en fases tardías de la enfermedad.

Hace pocos días El País recogía la historia de la primera paciente que superó esta enfermedad en el Hospital 12 de Octubre. El artículo menciona que tras salir de la UCI, “al poco sufrió una alergia, una dermatitis por todo el cuerpo a consecuencia del roce de las sábanas”. Me pregunto si esa “alergia” no pudo haber sido un síntoma más de la COVID-19, como vieron primero los italianos y estamos viendo nosotros ahora.

Saber ver los síntomas

Se insiste en que, para frenar la propagación de esta infección, son fundamentales la detección rápida de los casos nuevos, el aislamiento de los casos sospechosos y los confirmados, el seguimiento de sus contactos, los grandes estudios serológicos que nos den una idea de la extensión de la posible inmunidad en la población y las medidas de higiene y distanciamiento físico. Pero de lo que no se habla y que también es fundamental de cara a la ’desescalada’ es de que el personal sanitario y la ciudadanía debemos identificar con claridad los síntomas sospechosos de esta enfermedad para tomar medidas en cuanto aparezcan.

Mientras se reanuda parte de la actividad industrial no esencial, se deja salir a los niños o se ponen fechas precisas a las fases de desescalada, se avisa de que aquellos con síntomas leves deben quedarse en casa. Pero una gran mayoría todavía cree que si no tiene tos o fiebre, eso no es un coronavirus. Nada más lejos de la realidad.

Por ejemplo, una investigación publicada en JAMA señala cómo, de 5.700 pacientes hospitalizados por esta enfermedad en el área metropolitana de Nueva York, solo un tercio presentaba fiebre al ingreso y que la tasa de coinfección con otros virus (es decir, de una infección simultánea por más de un virus) era muy baja (2,1 %). Por tanto, ni podemos guiarnos solo por la presencia de fiebre, ni podemos atribuir la presencia de síntomas tan variados a que los pacientes estén infectados por varios microbios a la vez.

Convivientes con síntomas muy dispares

En estos días en que gran parte de la población lleva semanas sin salir de casa, llama la atención que en una misma familia en la que un miembro tiene síntomas muy claros de COVID-19 (“el gripazo de su vida”) o ha estado ingresado con diagnóstico confirmado, otros convivientes presenten al tiempo, poco antes, o poco después, síntomas muy dispares.

Por ejemplo, los de una bronquiolitis en un bebé, o algo de diarrea y un dolor de garganta “como si le clavasen cuchillos” en su padre, o cansancio y dolor lumbar de una semana en un hermano de 30 años, o una niña con mocos que no quiere comer, o un abuelo con malestar y décimas de fiebre, o una prima con tos seca durante tres semanas y que no huele la lejía, o un adolescente con una sensación en la garganta “como si le estuvieran apretando en el cuello”, o un marido sin antecedentes de jaquecas con dolor de cabeza leve durante unos días, o una novia con una opresión en el pecho, afonía, escalofríos y fiebre, o un niño con “sabañones” en los pies, etc.

Parece lógico pensar que, dado que casi solo se han relacionado entre sí, el germen causante de esos síntomas variopintos sea el mismo y que ha contagiado progresivamente a varios familiares.

Si usted ha presentado síntomas parecidos durante los últimos dos meses, es muy probable que haya padecido esta infección, lo que no debe hacerle cambiar sus pautas de higiene y distanciamiento físico porque, ni lo podemos saber con certeza, ni conocemos todavía si la inmunidad que quede tras la infección pueda protegerle de nuevas infecciones y de que el virus se transmita a otras personas.

En España, como en muchos otros países, los protocolos bajo los que trabajamos nos indican todavía que debemos sospechar de COVID-19 en casos de infección respiratoria aguda , pero esa definición deja fuera un inmenso abanico de posibles presentaciones.

Es urgente modificar esos criterios a medida que tenemos más datos porque si no, muchas de esas infecciones seguirán pasando desapercibidas y se van a seguir contagiando nuevas personas, algunas de las cuales van a morir. Así lo acaban de hacer en Estados Unidos los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), que han añadido alguno de esos síntomas a la triada original de fiebre, tos y dificultad respiratoria mantenida hasta hace poco.

Además, los trabajadores sanitarios debemos disponer de equipos de protección (EPI) para atender a los pacientes con todo ese espectro de síntomas o, de lo contrario, seguiremos infectándonos y, del mismo modo, algunos de nosotros muriendo.

En la actualidad no tenemos capacidad para realizar las suficientes pruebas fiables que confirmen o descarten la enfermedad en las personas que presentan síntomas, un problema común a gran parte del planeta.

Por lo tanto, en España como en otras regiones de transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 (aquellas en las que el virus está ampliamente distribuido), deberíamos sospechar de un posible caso de COVID-19 salvo que podamos demostrar lo contrario ante la aparición de cualquier síntoma de infección aguda ─no solo de síntomas respiratorios─ y actuar en consecuencia.

Si esos síntomas son leves, cualquiera de ellos conllevaría aplicar las pautas de aislamiento domiciliario, higiene y distancia física recomendadas por las autoridades sanitarias para estos casos.

Sospechas de COVID-19

De forma práctica y bajo las actuales circunstancias, unas anginas, una faringitis, una gastroenteritis o un catarro son ahora además una sospecha de COVID-19 porque su causa más probable es el nuevo coronavirus. Si trivializamos estos cuadros, estamos perdidos. En España contamos con la ventaja de no necesitar descartar también enfermedades como la malaria o el dengue, endémicas en otros territorios y que producen síntomas, como la fiebre, comunes a todas ellas.

También habría que sospechar de infección por el nuevo coronavirus en casos característicos como, por ejemplo, los de pérdida repentina del olfato o del gusto, o en la aparición súbita de lesiones en la piel sin otra causa aparente.

A continuación, se debería llamar al centro de salud para comunicárnoslo, valorar alternativas diagnósticas, facilitar el seguimiento telefónico del paciente y de sus contactos, o para consultar dudas e informar de eventuales empeoramientos.

Mientras no tengamos suficientes pruebas fiables de diagnóstico, estos criterios implican que aislaremos a algunas personas en las que la causa de los síntomas pudiera ser un germen distinto. Pero, por un lado, en muchos de esos casos el aislamiento y la higiene evitarían contagios por ese posible germen alternativo, como el virus de la gripe.

Por otro, la pandemia está tan extendida que nos vamos a equivocar mucho más si obviamos la plausible realidad de que la gran mayoría de esos cuadros banales se deban, en la actualidad, a una infección por coronavirus.

Llamar al médico

También debemos insistir en la necesidad de consultar telefónicamente con sus médicos de familia, pediatras, o enfermeras habituales sobre esta u otras enfermedades que se padezcan y en la de acudir a urgencias si se presentan empeoramientos, fiebre persistente, pérdida de fuerza repentina, fuertes dolores de cabeza, o sensaciones de opresión o dolor en el pecho intensas que pudieran estar enmascarando enfermedades graves como sepsis, ictus, infartos, o un tromboembolismo pulmonar.

Aunque en España ya se pudieran haber infectado algunos millones de personas, la inmensa mayoría de la población no lo ha hecho. Es decir, que si a medida que vayamos saliendo de casa no seguimos de forma rigurosa las medidas de distanciamiento físico e higiene, cualquier nuevo caso puede actuar como una cerilla que se prenda en una caja llena de fósforos.

De hecho, el debate no se centra en si van a producirse repuntes, que están garantizados hasta que no tengamos una vacuna eficaz. Están ocurriendo ya en Hong Kong, Singapur, o Taiwán, territorios más acostumbrados que nosotros a controlar estos brotes epidémicos; y también en Japón y en Alemania. La clave reside en poder detectarlos y atajarlos de forma precoz para que el sistema sanitario atienda de forma adecuada a quienes lo precisen sin necesidad de volver a recluirnos en nuestras casas.

Ayudaría que se pusieran en valor y se reforzasen la atención primaria de salud y la salud pública, que en política se evitase utilizar la crisis como arma arrojadiza, que la ciencia guiara los pasos a seguir y que la comunidad científica dejase de considerar a la COVID-19 como una enfermedad respiratoria porque, aunque el SARS-CoV-2 se transmite mediante secreciones respiratorias y produce neumonías graves, se trata más bien de una enfermedad sistémica que puede expresarse de múltiples formas.

Es prioritario que todos conozcamos esa diversidad para que nos aislemos a la mínima sospecha. El diablo, efectivamente, está en los síntomas leves.


 (*) Pediatra en Atención Primaria de Madrid, doctor en Medicina (UCM)